Das Einsetzen der falschen Linse während einer Kataraktoperation ist einer der häufigsten chirurgischen Fehler des NHS.

Die Inspektoren haben heute den NHS aufgefordert, die Anzahl der „Niemals-Ereignisse“ während der häufigsten Augenoperation zu reduzieren.

Die Chirurgen haben 2016/17 bei einer Kataraktoperation 21 Mal die falsche Linse eingesetzt, so die jüngsten Jahreszahlen.

Der Fehler wird als ein „Niemals-Ereignis“ betrachtet, Vorfälle, von denen angenommen wird, dass sie „vollständig vermeidbar“ sind, wenn angemessene Vorsichtsmaßnahmen getroffen werden.

Im selben Jahr wurden fast 400.000 Menschen vom Grauen Star befreit und eine Kunstlinse in den Routinebetrieb eingesetzt.

Die Verwendung der falschen Linse war das vierthäufigste Niemals in diesem Jahr, und Linsen waren die häufigsten falsch verwendeten Implantate.

Eine Kataraktoperation ist üblich und wird durchgeführt, wenn die Linse des Auges, die normalerweise transparent ist, trübere Flecken entwickelt und das Sehvermögen beeinträchtigt, meist aufgrund des Alterns.

Das gemeinsame Verfahren besteht darin, die natürliche Linse herauszuschneiden und durch eine künstliche zu ersetzen – die Königin ließ es im Juni dieses Jahres tun.

Die Warnung wurde von der Healthcare Safety Investigation Branch (HSIB) herausgegeben, einem unabhängigen Team von Sicherheitsprüfern, das vom Gesundheitsministerium finanziert wird.

Sie führte eine Untersuchung des Problems durch, nachdem eine 86-jährige Frau operiert wurde, um einen Grauen Star aus ihrem linken Auge zu entfernen und eine Kunstlinse einzusetzen.

Ihr wurde gesagt, dass sie nach der Operation ein gutes Fern-Sehen mit wenig oder gar keiner Fernbrille erwarten könne.

Aber der Chirurg, der die Frau operierte, verwendete Informationen über ihr rechtes Auge anstelle ihres linken Auges. Es ist unklar, woher sie kam.

Infolgedessen hatte sie die falsche Kraftlinse in ihr linkes Auge implantiert. Ihr Sehvermögen war jedoch nicht ausreichend beeinträchtigt, um eine weitere Operation zu rechtfertigen.

Das Einsetzen der falschen Linse während einer Kataraktoperation war der häufigste Fehler des Gesundheitsdienstes 2016/17 – dem letzten vollen Jahr der Daten.

Es geschah 21 Mal in diesem Jahr, und 74 Mal zwischen März 2015 und Dezember 2017.

Experten haben gesagt, dass es etwas ist, was jeder von uns erleben könnte, und forderten den NHS auf, die Anzahl der Fehler bei Augenoperationen zu reduzieren.

NHS Never Events sind schwerwiegende Fehler, die als solche bezeichnet werden, weil sie als „völlig vermeidbar“ angesehen werden, wenn angemessene Vorsichtsmaßnahmen getroffen werden, und sollten niemals passieren.

Und die Entfernung des Grauen Stars und die Implantation einer Kunstlinse ist die häufigste Operation des NHS – 2016/17 waren es 396.317.

Die falsche Linse während der Kataraktoperation implantiert zu bekommen, ist etwas, das jeder von uns oder unsere Familienmitglieder erleben könnte“, sagte HSIB-Chefermittler Keith Conradi.

Daten aus der nationalen Berichterstattung zeigen, dass trotz der bestehenden Verfahren und Leitlinien immer noch das Einsetzen der falschen Linse stattfindet.

Wir haben eng mit dem Royal College of Ophthalmologists, Department of Health and Social Care and Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency zusammengearbeitet.

Wir hoffen, dass unser Bericht starke Beweise dafür liefert, dass diese Organisationen auf nationaler Ebene vorankommen und die Ergebnisse verbessern können.

Trotz der Einführung von Maßnahmen zur Verbesserung der Sicherheit, einschließlich Computersoftware, tritt dieses Ereignis weiterhin auf“, so der Bericht weiter.

Der Bericht der HSIB hat eine Reihe von Empfehlungen ausgesprochen, um die Anzahl dieser Vorfälle zu reduzieren.

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